Objectifs et indicateurs de performance

 

 

 

OBJECTIF N° 1

Assurer la délivrance de l'aide médicale de l'Etat dans des conditions appropriées de délais et de contrôles

 

Cet objectif vise à garantir l’accès aux soins des personnes éligibles à l’AME dans des délais raisonnables afin d’éviter une éventuelle dégradation de leur état de santé ou des refus de soins. Il vise également à assurer une bonne gestion du dispositif en promouvant la mise en place de contrôles approfondis pour éviter les fraudes.

 

INDICATEUR 1.1

 

 

 

Délai moyen d'instruction des demandes d'AME

(du point de vue de l'usager)

 

Unité

2016
 Réalisation

2017
 Réalisation

2018
 Prévision PAP 2018

2018
Prévision actualisée

2019
Prévision

2020
Cible

Délai moyen d'instruction des dossiers

jours

25

25

25

25

25

20

 

 

Précisions méthodologiques

Source des données : Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM)

Mode de calcul : Moyenne des délais enregistrés dans les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) et caisses générales de sécurité sociale (CGSS) instruisant les demandes d’AME, pondérée par le volume d’attestations de droits délivrées. Le délai moyen d’instruction des dossiers correspond à celui qui s’écoule entre la date de réception du dossier complet par la CPAM ou la CGSS et la date de notification par courrier de la décision d’attribution ou de refus.

Justification des prévisions et de la cible

L’objectif de traitement des dossiers d’AME est maintenu à 25 jours sur 2019, année durant laquelle débutera la centralisation de l’instruction des demandes d’AME dans trois caisses d’assurance maladie : Paris, Bobigny et Marseille. Cette centralisation devrait ensuite permettre d’atteindre le délai cible de 20 jours en 2020.

 

INDICATEUR 1.2

 

 

 

Pourcentage des dossiers d'aide médicale de l'Etat contrôlés

(du point de vue du contribuable)

 

Unité

2016
 Réalisation

2017
 Réalisation

2018
 Prévision PAP 2018

2018
Prévision actualisée

2019
Prévision

2020
Cible

Pourcentage des dossiers d'AME contrôlés

%

10

10

10

10

10

12

 

 

Précisions méthodologiques

Source des données : CNAM

Mode de calcul : L’indicateur mesure le pourcentage de dossiers de demande d’AME attribués et renouvelés ayant fait l’objet d’un contrôle aléatoire approfondi par l’agent comptable (justification de l’identité, des ressources déclarées, de la stabilité et de la régularité de la résidence), rapporté au nombre total de dossiers de demande d’AME attribués et renouvelés.

Les taux de contrôle par l’agent comptable indiqués par les CPAM et CGSS sont agrégés par la CNAM qui détermine le taux moyen national.

Justification des prévisions et de la cible

Cet indicateur mesure l’échantillon de dossiers d’AME contrôlés par les services de l’agent comptable de la CNAM, selon un plan de contrôle visant à vérifier tant la procédure d’instruction que le contenu du dossier (justification de l'identité, de la résidence et des ressources). La prévision 2019 est fixée à 10 %, ce qui garantit le contrôle d’un échantillon significatif de demandes. La centralisation de l’instruction des demandes d’AME dans trois caisses d’assurance maladie à compter de 2019 favorisera un renforcement et une meilleure répartition des contrôles sur l’ensemble des dossiers. La cible 2020 est donc orientée à la hausse, à 12 %, pour être maintenue par la suite.

 

OBJECTIF N° 2

Réduire les délais de présentation et de paiement des offres d'indemnisation du FIVA

 

 

INDICATEUR 2.1

 

 

 

Pourcentage des décisions présentées aux victimes de pathologies graves dans le délai légal de six mois

(du point de vue de l'usager)

 

Unité

2016
 Réalisation

2017
 Réalisation

2018
 Prévision PAP 2018

2018
Prévision actualisée

2019
Prévision

2020
Cible

Pourcentage des décisions présentées aux victimes de pathologies graves dans le délai légal de 6 mois

%

80

79

80

80

90

90

 

 

Précisions méthodologiques

Source des données : Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA)

Mode de calcul : suivi mensuel de l’évolution des délais moyens des offres d’indemnisation en mois.

Les offres « présentées » correspondent aux demandes transmises au FIVA, traitées par le juriste responsable du dossier, validées en pré-visa par l’agence comptable et envoyées à la victime.

Justification des prévisions et de la cible

Les mesures mises en place depuis 2012 (dématérialisation des documents et circuit allégé) ont permis au fonds de continuer à améliorer de façon significative ses délais de traitement avec un taux de respect du délai passé de 64 % en 2013 à 79 % en 2017.

 

Le délai légal continue d’être respecté en 2018 puisque le délai moyen de décision pour les pathologies graves est de 4 mois sur les quatre premiers mois de l’année.

La prévision de réalisation de cet indicateur est estimée à 80 % en 2018, stable par rapport à l’année précédente en raison de facteurs qui contribuent à en limiter l’amélioration et sur lesquels le FIVA n’a que peu de prise :

                - ceux de la commission d’examen des circonstances d’exposition à l’amiante qui intervient pour toutes les pathologies à la fois non reconnues comme maladie professionnelle et non visées par l’arrêté du 5 mai 2002, pour lesquelles le lien de causalité avec l’exposition à l’amiante ne peut donc être présumé ;

                - ceux inhérents à la reconnaissance en maladie professionnelle (MP) des victimes par les organismes de sécurité sociale (OSS). En effet, lorsqu’une procédure de reconnaissance en maladie professionnelle est en cours ou lorsque la rente servie à ce titre n’a pas encore été notifiée par l’OSS, le FIVA réalise une offre partielle pour les préjudices extrapatrimoniaux autres que l’incapacité fonctionnelle qui sera indemnisée dans un second temps par une offre complémentaire après réception de la notification de rente de l’OSS.

 

Le principe de réparation intégrale qui a présidé à la création du FIVA (article 53 I de la loi n°2000-1257 du 23 décembre 2000) exige un traitement personnalisé de chaque demande. De ce fait, la complexité médicale ou administrative de certaines demandes, en particulier celles concernant les pathologies graves, ne permet pas toujours un traitement dans le respect du délai légal de 6 mois, sauf à dégrader la qualité du service rendu aux victimes.

 

INDICATEUR 2.2

 

 

 

Pourcentage des offres payées dans le délai réglementaire de deux mois

(du point de vue de l'usager)

 

Unité

2016
 Réalisation

2017
 Réalisation

2018
 Prévision PAP 2018

2018
Prévision actualisée

2019
Prévision

2020
Cible

Pourcentage des offres payées aux victimes de pathologies graves dans le délai réglementaire de deux mois

%

98

94

98

98

99

99

Pourcentage des offres payées aux victimes de pathologies bénignes dans le délai réglementaire de deux mois

%

99

97

99

99

99

99

 

 

Précisions méthodologiques

Sources des données :FIVA.

 

Mode de calcul : suivi mensuel de l’évolution des délais de paiement en mois.

Les offres « payées » correspondent aux offres acceptées par le demandeur, validées par l’agence comptable et versées à la victime.

Justification des prévisions et de la cible

Les mesures mises en place depuis 2012 (dématérialisation des documents et circuit allégé) ont permis au Fonds de continuer à améliorer de façon significative ses délais de traitement avec un taux de respect des délais passé de 81 % et 90 % en 2013 à 94 % et 97 % en 2017. Ces résultats, qui respectent globalement la cible, sont en léger retrait par rapport à 2016. Ceci s’explique par un renforcement des contrôles réalisés avant l’ordonnancement des mandats.

Le délai réglementaire continue d’être respecté en 2018 avec un délai moyen de paiement pour les victimes de 1 mois et 1 semaine sur les quatre premiers mois de l’année et une prévision de réalisation estimée à 95 %. Au-delà de ce pourcentage, il demeure un aléa correspondant aux cas où l’absence de pièces nécessaires au paiement par l’agence comptable requiert des relances pouvant entraîner le non-respect du délai réglementaire.